1. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thường cương được dương vật trong lúc hoạt động tình dục hay không?

	Không hoạt động tình dục/ không giao hợp
	Gần như không bao giờ/ không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

2. Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có cương dương vật do kích thích tình dục. Dương vật của bạn có đủ cứng để đưa vào âm đạo không?

	Không hoạt động tình dục/ không giao hợp
	Gần như không bao giờ/ không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

3. Trong 4 tuần lễ qua, khi muốn giao hợp, bạn có đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ không?

	Không hoạt động tình dục/ không giao hợp
	Gần như không bao giờ/ không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

4. Trong 4 tuần lễ qua, suốt trong lúc giao hợp, bạn có duy trì được độ cương sau khi đã đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ không?

	Không hoạt động tình dục/ không giao hợp
	Gần như không bao giờ/ không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Thỉnh thoảng (khoảng ½ số lần)
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

5. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy khó khăn khi duy trì cương dương vật để giao hợp trọn vẹn không?

	Không giao hợp
	Cực kỳ khó khăn
	Quá khó khăn
	Khó khăn
	Hơi khó khăn
	Không khó khăn

6. Trong 4 tuần lễ qua, bạn ước lượng sự tự tin mà bạn có trong việc duy trì cương dương vật như thế nào?

	Rất ít/ không có
	Ít
	Vừa phải
	Cao
	Rất cao

7. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có bao nhiêu lần giao hợp?

	Không lần nào
	1- 2 lần
	3- 4 lần
	5- 6 lần
	7- 10 lần
	Hơn 11 lần

8. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy thỏa mãn khi giao hợp không?

	Không giao hợp
	Gần như không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Khoảng ½ số lần
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

9. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy thích thú trong khi giao hợp không?

	Không giao hợp
	Không thấy thích
	Không thích lắm
	Tàm tạm
	Rất thích thú
	Cực kỳ thích thú

10. Trong 4 tuần lễ qua, khi được kích thích tình dục hay giao hợp, bạn có xuất tinh không?

	Không hoạt động tình dục/ không giao hợp
	Gần như không bao giờ/ không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Khoảng ½ số lần
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

11. Trong 4 tuần lễ qua, khi được kích thích tình dục hay giao hợp, bạn có cảm giác cực khoái không?

	Không hoạt động tình dục/ không giao hợp
	Gần như không bao giờ/ không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Khoảng ½ số lần
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

12. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cảm thấy ham muốn tình dục không?

	Gần như không bao giờ
	Dưới ½ số lần
	Khoảng ½ số lần
	Gần như hầu hết (hơn ½ số lần)
	Luôn luôn hoàn toàn

13. Trong 4 tuần lễ qua, sự ham muốn tình dục của bạn gia tăng đến độ nào?

	Rất ít / không có
	Ít
	Vừa phải
	Cao
	Rất cao

14. Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cảm thấy hài lòng với cuộc sống tình dục của mình không?

	Không hài lòng
	Hơi hài lòng
	Tạm hài lòng
	Khá hài lòng
	Rất hài lòng

15. Trong 4 tuần lễ qua, trong quan hệ tình dục với phụ nữ, bạn có làm người phụ nữ hài lòng không?

	Rất ít / không có
	Ít
	Vừa phải
	Cao
	Rất cao